A A A

Wniosek o nagrodeę Św. Kazimierza

WNIOSEK o przyznanie nagrody za osiągnięcia w dziedzinie twórczości artystycznej, upowszechnianie i ochronę dóbr kultury, popularyzację dziedzictwa kulturowego miasta Radomia oraz za szczególne zaangażowanie w pracę na rzecz kultury

 

I. Dane Wnioskodawcy

Nazwa:

 

Adres, tel., e-mail:

Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania wnioskodawcy:

 

 

II. Dane kandydata do nagrody

Imię i nazwisko:

 

Adres, tel., e-mail:

 

Uzasadnienie przyznania nagrody:

Nagroda Św. Kazimierza (opis dokonań w dziedzinie popularyzacji historii i tradycji Radomia oraz dziedzictwa kulturowego miasta - inicjatywy, ich terminy, szacunkowa liczba odbiorców ):

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego – 4 – Poz. 6810

 

 

Radom, dnia…………………………

 

 

 

_______________________________                                                              _________________

Podpis wnioskodawcy                                                                                                           Podpis kandydata do nagrody

                                                                                                                                            

 

 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. ochronie danych osobowych (t.j. z 2002r. Dz.U. Nr 101,poz. 926 z pózn. zm.), w celach związanych z przyznaniem nagrody,

 

 

Radom, dnia ……………………………

 

 

 _________________________

 Podpis kandydata do nagrody